मी, [ग्राहकाचे संपूर्ण नाव], खालील अटी व शर्ती वाचून, समजून व मान्य करून, माझ्या संमतीने सेवा घेत आहे:

1. मी अण्णासाहेब पाटील आर्थिक विकास महामंडळ योजनेसाठी अर्ज करण्यासाठी [कन्सल्टन्सीचे नाव] या खाजगी संस्था/कन्सल्टंटची सेवा घेण्यास संमती देतो/देते.
2. मला माहिती आहे की, ही संस्था शासकीय संस्था नाही व शासकीय योजनेंतर्गत केवळ मार्गदर्शन, अर्ज प्रक्रिया व प्रोजेक्ट रिपोर्ट तयार करण्याची सेवा पुरवते.
3. मला जाणीव आहे कि ही योजना शासनाकडून मोफत उपलब्ध आहे, व मी हे कन्सल्टन्सी सेवा सुलभतेसाठी घेत आहे. मी यासाठी ठराविक फी देण्यास संमती देतो/देते.
4. माझ्या कागदपत्रांचा, वैयक्तिक माहितीचा (उदा. आधार क्रमांक, बँक डिटेल्स, पॅन नंबर इ.) वापर अर्ज प्रक्रियेसाठी केला जाणार आहे, यास माझी पूर्ण सहमती आहे.
5. अर्ज प्रक्रिया यशस्वी होईलच याची खात्री नाही, व अंतिम निर्णय संबंधित शासकीय यंत्रणेचा आहे, याची मला पूर्ण कल्पना आहे.
6. सेवा शुल्क परत न करता येण्याच्या धोरणाची मला पूर्ण माहिती देण्यात आली आहे व ती मी स्वीकारली आहे.
7. वरील माहिती मी वाचून, समजून, स्वेच्छेने व कोणत्याही दबावाशिवाय मान्य केली आहे.

ग्राहकाचे नाव: ______________________
मोबाईल नंबर: ______________________
ईमेल (जर असेल तर): ______________________
सही / डिजिटल सहमती: ______________________
तारीख: ____ / ____ / _______